Il est tout à fait normal d'avoir peur du dentiste ou de la douleur associée aux soins dentaires. Voici quelques conseils qui pourraient vous aider à surmonter votre peur du dentiste :

Communiquez avec votre dentiste : expliquez votre peur et demandez des conseils sur comment vous sentir plus à l'aise. Votre dentiste pourra vous expliquer en détail ce qui va se passer et vous proposer des options de traitement moins invasives ou moins douloureuses.

Demandez une anesthésie : si vous avez peur de la douleur, demandez à votre dentiste s'il est possible d'utiliser une anesthésie locale ou une autre forme d'analgésie pour vous soulager.

Essayez de vous détendre : respirez profondément et lentement pendant la procédure. Écoutez de la musique ou utilisez des techniques de relaxation comme la méditation ou la visualisation pour vous aider à vous détendre.

Faites une pause si nécessaire : si vous vous sentez trop stressé ou anxieux, n'hésitez pas à demander une pause pendant la procédure. Votre dentiste comprendra et vous donnera le temps de vous calmer avant de continuer.

Trouvez un dentiste en qui vous avez confiance : si vous avez l'impression que votre dentiste ne prend pas en compte vos craintes ou ne vous écoute pas, il peut être utile de trouver un nouveau professionnel de santé avec qui vous vous sentez à l'aise.

Il est important de se rappeler que les soins dentaires sont importants pour votre santé et votre bien-être à long terme. Si votre peur du dentiste vous empêche de prendre soin de vos dents, n'hésitez pas à demander de l'aide à un professionnel de santé ou à un psychologue pour vous aider à surmonter cette phobie.

Antécédents

Patiente de 47 ans
Hystérectomie totale pour fibrome
Consommation tabagique: 30 cigarettes par jour

A l’examen clinique exobuccal et  endobuccal

a Tuméfaction submandibulaire

Tuméfaction gingivale concernant
35.36.37

orthopantomogramme

Racines résiduelles

Diagnostic après biopsie

Lymphome B diffus à grandes cellules
centroblastiques polymorphes

Bilan d’extension:

TDM, confirmant une volumineuse
adénopathie submandibulaire
gauche

Bilan biologique

Normal
LDH = 862 UI/l  (200-480)

Biopsie complémentaire par ponction osseuse———–envahissement médullaire—————–Stade IV médullaire

PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
• En 1ère intention
• Polychimiothérapie d’induction
• Avec une bonne réponse complète incertaine > 90%
• •En 2ème intention En 2ème intention
• •Intensification thérapeutique Intensification thérapeutique
• •autogreffe de cellules souches périphériques autogreffe de cellules souches périphériques
•En 3ème intention
•Geste chirurgical local

avant

Régression complète de la
tuméfaction gingivale après
traitement

Après

Avant prise en charge

Après chirurgie, à cicatrisation

Présentation
Patiente de 55 ans
Pas d’imprégnation tabagique
Douleur sur le site de la 1ère prémolaire
mandibulaire gauche (34), avulsée par
son chirurgien dentiste.

 

Examen clinique

Tuméfaction gingivale en regard du site de 34
Pas d’adénopathie

Examens radiographiques
Orthopantomogramme
Examen Tomodensitométrique
Résultats :
Lyse osseuse importante intéressant les tables
osseuses vestibulaire et linguale.

Prise en charge

Décision d’intervention
sous A.G.
Exérèse du foyer lytique
et avulsion des dents
adjacentes à la lésion.

Vue peropératoire

Après exérèse et avulsion

Postopératoire immédiat

Diagnostic
après examen anatomopathologique

Améloblastome

A cicatrisation

A cicatrisation

Suivi
Surveillance clinique et

radiographique

L’anesthésie de conduction appelée également anesthésie locale ou régionale, c’est le résultat de l’action d’un agent anesthésiant sur les terminaisons nerveuses, sur le tronc du nerf, sur les racines sensitives, à la sortie de la moelle épinière (rachianesthésie) .entraîne un bloc moteur et sensitif dans le territoire anesthésié.
Entraîne des effets hémodynamiques en rapport avec l’importance du blocage du système sympathique et de l’étude du territoire anesthésié.
L’anesthésie locale :
Agit sur une très petite partie du corps, c’est une forme d’anesthésie qui est volontiers réservée à des petites interventions chirurgicales, il existe plusieurs types :
1-Anesthésie par infiltration :
Elle est essentiellement utilisée pour opérer des lésions peu étendues et peu profondes dites de petites chirurgies.
Solution d’anesthésique locale est injectée directement dans la zone chirurgicale par ex : pour suturer une plaie superficielle, en général, la présence d’un médecin anesthésiste n’est pas requise.
2-Anesthésie de contact muqueuse :
Elle permet sans douleur ni réflexe, la réalisation de gestes délicats au niveau des muqueuses comme celle de la bouche, de la gorge, du nez et du nasopharynx.
Elle est obtenue grâce à l’application directe du produit anesthésique sur la région que l’on désire désensibiliser soit qu’elle est pulvérisée on appliquée. 
3-Anesthésie de contact de la peau : 
Elle assure une…….. Sans piqûre préalable pour les actes de chirurgie cutanée superficielle et toutes les ponctions, l’anesthésie locale se présente sous forme de crème (EMLA) appliquée en couche épaisse 1 h environ avant le geste à réaliser. Elle est souvent utilisée chez les enfants.
L’anesthésie loco régionale :
C’est l’anesthésie d’une partie déterminée du corps (les jambes, les bras…).
Les anesthésiques locaux bloquent de façon transitoire et réversible des fibres nerveuses qui constituent les nerfs, l’anesthésie loco-régionale endort ainsi une zone beaucoup plus étendue que l’anesthésie locale.
Elle consiste à injecter une anesthésie locale a proximité des nerfs qui innerve la zone à opérer pour rendre cette partie insensible à la douleur.
L’anesthésie loco-régionale se pratique à diffèrent niveau du SNC et /ou périphérique en fonction du territoire concerné et de l’indication que celle-ci soit chirurgicale ou à visée antalgique comme l’accouchement ou le traitement de la douleur.
La pratique de l’anesthésie loco-régionale exige des gestes précis de la part du praticien et une bonne coopération du patient. 
1-L’anesthésie tronculaire (tronc du nerf) : 
A pour but d’insensibiliser le territoire innervé par ce nerf. Il s’agit d’une anesthésie loco-régionale qui s’obtient après injection d’un anesthésique local au niveau du tronc nerveux.
Le type l’anesthésie est pratiqué pour anesthésier un tronc nerveux précis comme le nerf médian au niveau du coude ou du poignet ou le nerf tibial post à la cheville par ex, l’avantage de cette anesthésie est de permettre de conserver la sensibilité des autres nerfs.
Techniquement, ce type d’anesthésie s’obtient en injectant le produit anesthésique autour des troncs nerveux.
2-L’anesthésie des plexus : 
Consiste à anesthésier un ou plusieurs troncs nerveux (correspondent à la réunion des racines des nerfs sortants de la moelle épinière) en injectant l’anesthésique local à leur issu de la colonne vertébrale.
La plus souvent pratiquée est l’anesthésie du plexus brachial qui permet l’innervation du bras.
Dans ce cas, l’anesthésiste injecte le produit à 3 endroits au cou, au dessus de la clavicule ou dans le creux de l’aisselle.
3-L’anesthésie endoneurale : 
Elle est obtenue par injection anesthésique dans la gaine entourant le tronc nerveux qui innerve cette région.
4-L’anesthésie péridurale : ou épidurale
5-L’anesthésie rachidienne : ou rachianesthésie.
Autres :
1-L’anesthésie en bague : consiste à injecter un produit anesthésique au contact des nerfs collatéraux (nerf passant de chaque coté des doigts).
2-L’anesthésie par réfrigération : cette variété d’anesthésie obtenue par refroidissement d’une partie du corps par application soit de chlorure d’éthyle soit d’un mélange soporifique soit d’éther.
3-L’anesthésie splanchnique : cette variété d’anesthésie s’obtient en injectant un médicament anesthésique dans un ganglion ex : ganglion splanchnique permettant d’obtenir l’anesthésie régionale d’un viscère.
4-L’anesthésie locale intraveineuse.
Réalisation de l’anesthésie loco régionale : 
Le temps que les nerfs prennent pour devenir sensibles dépend de l’anesthésie locale utilisée et du type de bloc nerveux pratiqué.
Ex : la lidocaïne prend environ de 10 à 15 mn et la bupivacaïne 15 à 30 mn.
Dans le cas d’anesthésie rachidienne (qui ressemble à une ponction lombaire) l’anesthésie est très rapide de (qq. minutes à peine) car le médicament est en contact très intime avec le nerf.
Durée de l’anesthésie locorégionale :
La durée dépend du type d’anesthésique local, de l’utilisation d’adjuvant, et du type du bloc nerveux.
La lidocaïne ou la mépivacaïne sont des agents à action intermédiaire (2-3h). 
La bupivacaïne ou aujourd’hui la rapivacaïne sont des agents à longue durée (6-7h) voir plus.
Le matériel d’anesthésie loco-régionale
Les seringues :
1-Les seringues polyvalentes :
→ Seringue traditionnelle dite à carpule : deux modèles à corps basculant, a poignée et piston simple, a anneaux et piston muni d’un tirebouchon.
→ Seringue aspiject Spad : large fenêtre, un chargement et une dépose de la carpule, les plus faciles. Le corps de la seringue est en acier satiné non éblouissant et la poignée en matière plastique noir. Avec système auto aspirant.
→ seringue anthoject d’anlhozyr : elle est en acier satiné et plastique noir thermorésistant. Elle est plus perfectionnée avec un système de clipage a levier de l’aiguille avec système auto aspirant. 
→ Le système bloc tetra de Spad : seringue en plastique transparent, stérile à usage unique munie :
D’une aiguille à carpule classique, disponible en plusieurs taille et Ø.
D’un bloc piston encliquetable en métal et plastique blanc ou colorée stérilisable.
2-Les seringues à usage particulier :
→ Seringue tylo : pour injection intra ligamentaire ou intra septale, ne délivre qu’une injection lente et limitée à chaque pression.
La clitoject de Dayer

La paroject de Spad.
→ Seringue intramusculaire : de 5 cm3
Les aiguilles :
1-Para apicale
2-Tronculaire
Autres matériel :
1-Les anesthésiques locaux 
2-Les cryo anesthésiques
3-Les réchauffeurs de carpule Spad.

La suppression de la douleur per opératoire constitue un des aspects le plus important, et un préalable à tout acte diagnostique ou la thérapeutique est douloureuse.
L’anesthésié peut être :
Locale : ne concernant qu’une zone limitée
Régionale : une seule injection suffit pour anesthésier le territoire d’un ou plusieurs nerfs.
1- base physiologique : -conduction axonale
-fibre nerveuse (type et caractéristique).
Une entrée massive d’ion de sodium à l’intérieur de la fibre nerveuse, une sorti d’ion potassium.
L’onde de dépolarisation on potentiel d’action survient pour une valeur de 50MV.
2- connaissance anatomique : augmente la précision et la fiabilité du geste.
3- le matériel utilisé évolue constamment vers l’amélioration des performances et la sécurité.[b]
4- les anesthésiques locaux
5- techniques
6-problémes et complications.[/b]
Conduction nerveuse saltatoire =>présence de gaine de myéline.
Conduction nerveuse continue=>sans gaine 
Caractéristiques des fibres nerveuses :
Fibres
Fonctions Q en
Mm Epaisseur de la gaine de myéline Vitesse de conduction en m/s Sensibilité
au AL
TYPE Aα Proprioceptives motrices 12 – 20 + + 70 – 120 +
Aβ Toucher : pression 5-12 + + 30 – 70 + +
A
motrices des fx NM 3 -6 + + 15 -30 + +
A
Douleur sensibilité To 2 -5 + + 12 -30 + + +
B Douleur pré-ggl du SNV < 3 + 3 -15 + + + +
C/racine dorsale douleur 0,4 -1,2 – 0 ,5 -2,3
+ + + +
Fibre sympathique
post ggl
Motrice des Fx NM
0,3 – 1,3 –
0 ,7 – 2,3
+ + + +
Anesthésiques locaux :
Bloc de conduction, en agissant de façon transitoire et sélective sur les fibres nerveuses : sensitives, sensorielles, sympathiques, parasympathiques et motrices permettant de supprimer la sensibilité douloureuse sans altération de la conscience.
Structure chimique et classification des AL :
Voir TD patho (technique d’anesthésie)
• un pole lipophile = cycle aromatique
• un pole hydrophile = groupement aminé
=>les amino-ester = procaïne, tétracaïne 
=>les amino-amide = lidocaïne, mépicaïne, ropivacaïne.
Caractéristique physico-chimique des AL :
1-Relation entre structure et activité :
Des modifications peuvent intervenir à un niveau quelconque de l’AL : sur la chaîne intermédiaire, le groupement amine ou le cycle aromatique entraînant et expliquant les différences de puissance d’activité, de durée et leur délai d’action ainsi que sur leur toxicité. L’allongement de la chaîne intermédiaire (jusqu’à 0,9 mm) croit l’activité du dérivé.
L’augmentation du poids moléculaire de l’un des pôles favorise la liposolubilité et l’affinité de l’AL pour les protéines tissulaires qui se traduit par une activité intrinsèque et une durée d’action accrue.
Leur métabolisme, leur type de biodégradation, leur durée d’action, et leur toxicité.
Les composés esters sont rapidement hydrolysés dans le plasma, les pseudocholinesterases.
Les composés amides sont lentement métabolisés dans le foie.
2- Liposolubilité : 
L’activité d’un AL dépend de son usage à travers les membranes nerveuses et donc sa liposolubilité composés à haut liposolubilité sont les plus puissant et la plus longue durée d’action.
3- liaison aux protéines :
Plus le taux de liaison aux protéines est augmenté, plus la durée d’action de l’AL est longue, cette fixation réduit la quantité d’AL disponible pour agir sur le nerf mais constitue un réservoir fonctionnel libérant progressivement l’AL.
4- PKa (degré d’ionisation) et PH du milieu : 
PKa on constante de dissociation représente la proportion de molécules ionisées et non ionisées. 
Ka est très important : seul la forme non ionisée traverse rapidement les membranes cellulaires principales de nature lipidique et le délai d’action sera d’autant plus court que la forme non ionisée sera plus liposoluble.
Le PKa conditionne le délai d’apparition du bloc nerveux.
Mécanisme d’action:
1-blocage du canal sodique : il se fait par une interaction de l’AL vers le site récepteur spécifique liés à ce canal. Ce blocage réduit la perméabilité du canal sodique à l’ion Na+ et donc entraîne une réduction du courant de dépolarisation d’où un blocage de l’influx nerveux.
On peut remarquer que les fibres petites=>agissent rapidement.
Pharmacocinétique :
Ils peuvent être classés suivant leur puissance anesthésique, le délai et leur durée d’action, ces valeurs dépendent de la distribution et la disparition de la drogue au niveau du site d’injection.
1- Diffusion locale et résorption : la diffusion est influencée par : 
La vitesse d’injection et la quantité du produit utilisé.
Les propriétés physico-chimiques du produit.
Le débit sanguin local et l’importance de la vascularisation du territoire concerné.
L’adjonction de vasoconstricteur
La nature et la viscosité de l’excipient
Le site d’injection
2-Absorption systémique : même si les AL sont injectés à proximité du site à anesthésier (local), il y’a une absorption systémique ce qui est à prendre en considération lors de leur utilisation.
Elle varie en fonction : 
La fonction de la vascularisation 
Du profil pharmacologique.
Test d’aspiration au milieu du vaisseaux sanguin est important, jamais injecter dans le sang.
3-Métabolisme:
Les dérivés d’esters sont rapidement hydrolysés par les pseudocolinesterases plasmatiques.
Les dérivés d’amides (lidocaïne) ont un métabolisme plus court, plus complexe, leur élimination s’effectue principalement par voie hépatique.
L’altération de la fonction hépatique ainsi qu’une insuffisance cardiaque prolonge la durée de vie de ces dérives, augmentant le risque de toxicité systémique.
Ils se transforment en métabolites qui sont éliminés dans les urines et ont une activité très faible donc une ½ vie d’élimination longue.
Le halothane et propanol qui réduisent le flux sanguin hépatique, retardent l’élimination des AL amides.
Ils peuvent être responsable de réaction allergique.
Effet pharmacologique :
1-Système nerveux central (SNC) :
Tous les AL, principalement dans leur forme non ionisé, franchissent la barrière hémato –encéphalique. Ils exercent un effet stabilisant la membrane sur le SN latéral aboutissant à un effet presseur.
Bâillement=>effet d’intoxicité pour SNC.
Le nerf vagal : nerf crânien = pneumo-gastrique : responsable des réflexes nauséeuse et vomissement.
La toxicité pour SNC dépend de la puissance d’action AL sur le SNC provoque les effets suivants : 
Concentration plasmatique de lidocaïne en Mg /Ml
Faible
0,5 à 4,5 -impression de tête vide
-somnolence et désorientation 
-étourdissement
-activité anticonvulsivante
Moyenne
4,5 à 7,5 -agitation psychomotrice
-trouble du langage
-frissons
-tremblement et spasme musculaire (face et extrémité)
-convulsion généralisée (hypercapnie ou diminution du pH sanguin)
Elevée
> 7,5 -Dépression de l’activité des zones corticales et sous corticales pouvant induire une perte de connaissance.
-action sur le tronc cérébral entraînant une dépression des centres respiratoires cardiovasculaires et vagal évoluant éventuellement vers l’arrêt cardio-respiratoire.
Ces différentes manifestations ne sont pas toujours liées à la concentration plasmatique, la concentration augmentée résulte d’injection intra artérielle accidentelle.
2-Système cardio vasculaire :
Effet cardiaque : 
Tout les AL intrinsèquement anti-arythmique peuvent au delà de certaines concentrations induire des troubles du rythme et réduire la contraction. 
La bupivacaïne serait le plus cardiotoxique des AL couramment utilisée. 
Effet cardiaque des AL: 
Concentration plasmatique de lidocaïne en Mg /Ml
Faible 2-5 -Anti arythmique
-diminue la fréquence des extrasystoles induite par perfusion de catécholamine.
Moyenne
5 -10 -ralentissement de la vitesse de conduction intracardiaque.
-brachycardie sinusale
-diminution de la contradibilité myocardique avec chute du DC (inotrope négatif)
Elevée
>10 -Bloc auriculo-ventriculaire
-Dépression manquée de la contractilité myocardique
Effet vasculaire périphérique : pour les dérives amides, on observe :
A faible concentration plasmatique : une augmentation du tonus vasculaire entraînant une vasoconstriction.
A une concentration plasmatique plus élevée : une diminution du tonus vasculaire entraînant une vasodilatation périphérique donc une baisse de la pression artérielle accentuée par la diminution du débit sanguin.
(Effet inotrope négatif)
Note : (AL : est l’exercice d’anatomie appliquée.)
3-autres effets des anesthésiques locaux :
Sur la plaque motrice :
Ils ont une action inhibitrice sur la plaque en diminuant la libération d’acétyl choline par modification du flux calcium.
Sur la musculature lisse :
Ils se traduisent par un effet antispasmodique intéressant le tube digestif et les bronches

La plupart des techniques d’AL ou régionale s’effectuent sur un patient assis en position incliné légèrement vers l’arrière, la tête immobilisée en bonne place sur l’appui-tête.
Avant toute infection, charger la seringue d’une cartouche tiède désinfectée avec de l’alcool, vérifier le bon fonctionnement de la seringue munie d’une aiguille bipointe neuve et badigeonner la zone à infiltrer avec une solution antiseptique et anesthésique locale.
A utiliser pour un acte thérapeutique qui est limité dans l’espace et dans le temps.
Quelque soit la technique, elle doit présenter un certain nombre de critère de qualité : elle doit être facile, réalisée sans danger, efficace et aussi peu désagréable.
Anesthésie du max sup. :
Intéresse les groupes : molaire, prémolaire et incisivo –canin.
Les anesthésies utilisées sont :
1 – Anesthésie locale para apicale :
Principe : injection au contact de la table externe de l’os au delà de la zone de fibro-muqueuse adhérente, afin d’être peu douloureuse et à distance du foyer opératoire.
Insensibilisation progressivement de la gencive, de l’alvéole, du ligament alvéolo-dentaire et à la pulpe dentaire.
Technique :
Du coté vestibulaire :
L’index de la main droite tend légèrement la muqueuse pour faciliter la pénétration de l’aguille, qui s’effectue en regard de la région apicale de la dent à extraire, donc en pleine muqueuse lâche au fond du vestibule.
Dés la pénétration du biseau tourné vers l’os, l’infection lente doit commencer pour atténuer immédiatement cette impression parfois désagréable, mais souvent peu ressentie.
L’injection se poursuit au travers du tissu cellulaire jusqu’au contact de l’os sans engager la pointe dans le périoste, c’est à ce niveau qui est injectée le plus grande quantité de la solution anesthésique.
Du coté palatin ou linguale :
La pénétration du biseau toujours tourné vers l’os se fait à mi-distance entre le collet et la région apicale de la dent à extraire, il s’agit d’une injection sous-périostée car la fibro-muqueuse est adhérente, la douleur produite par le décollement de celle–ci (surtout –palatine) pour être assez vive. 
Quelques gouttes de liquide suffissent pour faire pâlir la muqueuse et assurer l’anesthésie.
Résultat :
Attendre 2 à 3 mn avant de commencer l’intervention (un peu plus longtemps au niveau de la mandibule dont le rempart alvéolaire est un peu plus épais).
L’anesthésie est complète pendant 30 à 60 mn.
Indication :
La voie para-apicale est la meilleure technique d’AL pour toutes les dents du max sup (sauf éventuellement pour les DDS) et le bloc incisivo-canin mandibulaire. 
Cette voie est valable pour l’avulsion banale et facile des prémolaires et molaires inf si non l’anesthésie régionale…l’épine de spix la remplace très avantageusement.
2- Anesthésie locale sous muqueuse :
Cette anesthésié dite sous périostée est réalisée en piquant l’aiguille obliquement dans la fibro-muqueuse adhérente à peu de distance du collet de la dent.
3-Anesthésie locale intra ligamentaire
4-Anesthésie régionale :
Cette anesthésie supprime momentanément la fonction de conduction des troncs nerveux sensitifs, ce qui permet l’extraction en série de plusieurs dents, l’avulsion difficile d’une dent de sagesse enclavée et les interventions osseuses (kystes, dent incluse).
L’anesthésie tronculaire est également la seule possible en cas d’infection locale contre indiquant l’AL.
En pratique courante :
L’anesthésie du tronc du nerf max sup est rarement indiquée.
L’anesthésie générale est préférable pour les interventions chirurgicales élargies.
L’infiltration des branches du nerf max sup est plus souvent indiquée.
L’anesthésie tronculaire du nerf max sup :
Il est possible d’atteindre le tronc du nerf max sup au niveau de l’arrière-fond de la fosse ptérygo-max par deux voies :
- la voie basse sous-malaire de Matas.
- la voie haute sus-malaire.
L’anesthésie des branches du nerf max sup :- anesthésie du nerf dentaire ant et sup
- anesthésie du nerf naso-palatin
- anesthésie du nerf palatin ant
- anesthésie du nerf dentaire post et sup.
Anesthésie du max inf :
Elle est très largement dominée par l’anesthésie du nerf dentaire inf avant son trajet intra-mandibulaire au niveau de l’épine de spix.
Si l’anesthésie para–apicale est plus utilisée au niveau du max sup, elle est beaucoup moins satisfaisante au niveau de la mandibule.
1-Anesthésie tronculaire du nerf max inf :
Indication : rare, cette anesthésie tronculaire résulte des contre indications de l’anesthésie de l’épine de spix (trismus, infection) il est plus simple de faire une anesthésie générale. 
2-Anesthésie des branches du nerf max inf :
• par voie endobuccale à l’épine de spix.
• Par voie cutanée très rarement utilisée.
3-Anesthésie de l’épine de spix : 
Indication : la plupart des interventions portant sur la région mandibulaire et n’exigeant pas l’anesthésie générale.
Technique : le bord latéral de l’index gauche placé sur le plan d’occlusion inf, la pulpe de cet index repère tout d’abord le bord ant de la branche montante puis la ligne oblique interne et enfin la partie antérieure de la face interne de cette branche montante pour juger de son orientation.
Celle-ci conditionne la direction à donner à la seringue si la branche montante est presque parallèle au plan sagittal, l’aiguille est introduite avec une légère obliquité (corps de la seringue au niveau de la région incisivo-canine contre latérale).
Au contraire, si la branche montante est plus oblique et regarde en arrière, il faut orienter la seringue plus obliquement, le cops de cette seringue situé au niveau de la région molaire contre –latérale.
L’aiguille bipointe longue de la seringue à carpule est introduite en arrière de la ligne oblique de 10 à 15 mm environ de la pointe de l’ongle de l’index ramené sur le bord ant de la branche montante puis enfoncé de 10 à 15 mm pour l’amener vers le milieu de cette branche montante et tenant compte de l’obliquité ci-dessus indiqué.
L’infiltration peut alors être réalisé en modifiant constamment les rapports anatomiques du biseau de l’aiguille vers le haut et vers la profondeur sans jamais rechercher le contact osseux.
Cette variable infiltration locale de la région de l’épine de spix a pour but, d’une part de multiplier les chances d’infiltrer la région immédiate du nerf, et d’autre part de réduire les risques d’une injection endovasculaire prolongée.

Tout traitement prothétique doit être envisagé comme un traitement préventif ou curatif de l’équilibre occluso-articulaire, le but d’une occlusion idéale étant, selon Lauritzen, de conserver une parfaite santé du système « odonto-stomatognathique ». C’est pourquoi l’étude de l’occlusion fait partie de l’examen clinique de tout nouveau patient, en particulier lorsqu’il a besoin d’un traitement prothétique, puisque les éléments observés influencent les différentes étapes du plan de traitement et leur chronologie.

L’occlusion :

Pour Batarec: les rapports de contacts entre dents antagonistes qui limitent l’élévation molaire.

Pour Chaput: Etat statique mandibulaire obtenu par des rapports de contacts entre les surfaces occlusales des arcades dentaires quelque soit la position mandibulaire.

Pour Ash et Ramfjord: l’ensemble des relations fonctionnelles et dysfonctionnelles dans une structure composée de dents, d’éléments de soutien, d’articulation et d’éléments neuromusculaires.

L’articulé 

&. glissement des dents les unes contre les autres, 

&. contact dynamique entre les dents,

&. désigne le passage d’une occlusion à une autre.

Le plan d’occlusion 

C’est un plan imaginaire passant par les bords libres des incisives centrales mandibulaires et le sommet des cuspides disto-vestibulaires des deuxièmes molaires mandibulaires

La courbe de Spee

courbe de Compensation

décrit une courbe sagittale

passant par l’extrémité de

la canine mandibulaire aux

cuspides distovestibulaires

de la deuxième molaire

mandibulaire. Elle ne

comprend pas les dents

antérieures et peut être

décrite séparément pour

chaque côté de la bouche.

La courbe de Willson

C’est une courbe

transversale, à

convexité inférieure,

passant par la

surface des dents

cuspidées

homologues de

chaque côté de

l’arcade mandibulaire

Occlusion de convenance 

Ou occlusion de confort, elle correspond :

*Soit à l’occlusion centrée : pas d’interférences dentaires sur le trajet de fermeture 

*Soit à une occlusion où le patient présente des

Interférences et là:

le système proprioceptif manducateur

compensation cclusion équilibrée ou occlusion compensée

pas de compensation: occlusion de convenance, déséquilibrée avec troubles du système manducateur.

Position d’inter cuspidation maximale 
 

occlusion centrée

&. c’est l’état d’inter cuspidation maximale des dents avec la mandibule en position de fermeture maximale.

&.Cette occlusion peut, chez des patients à denture saine :

coïncider avec la RC

ne pas coïncider avec la RC :

(chez 10% des malades) 

*l’existence d’une aire de tolérance: long centric,

*PIM est en avant de la RC (1.25mm ± 1mm )

occlusion habituelle.

Relation centrée 

C’est la position de la mandibule :

Les condyles sont dans la position la plus haute et la plus reculée dans leurs cavités glénoïdes.

C’est une position constante de référence que le sujet peut obtenir par lui-même après entraînement ou que le praticien peut retrouver en guidant la mandibule du patient.

Relation importante parce qu’elle est reproductible donc utilisable

une position de référence par excellence

Axe charnière

C’est l’axe transversal

condylien autour duquel

s’effectue la rotation de

la mandibule. Cet axe

est stable, on peut trouver

sa localisation très

précisément à l’aide de

certains appareils, ou bien

Le repérer

approximativement

(axe charnière arbitraire).

Pente incisive 

influence des faces palatines des incisives maxillaires sur les mouvements mandibulaires

peut être exprimée en degré par rapport au plan de référence horizontal.

Pente condylienne 

Ce terme se rapporte au parcours qu’effectue l’axe bi condylien horizontal au cours d’un mouvement normal d’ouverture mandibulaire. Il se meure en degré par rapport au plan de Francfort.

Dimension verticale

= la hauteur inférieure de la face

= la distance qui sépare le point sous nasal et le point gnathion.

Il existe deux types de DV :

DVR                                          DVO

C’est la position de référence de la fermeture mandibulaire.

L’espace libre d’inocclusion 

= la différence entre la DVR et la DVO.

= 2mm, mais très variable en fonction de la tension, l’âge, le type constitutionnel

Impératif biologique qui doit être respecté.

Prématurités et interférences

Prématurité :

contact inter dentaire se produisant avant l’inter cuspidation lors du mouvement de fermeture.

∑ plusieurs contacts simultanés / successifs.

Interférence : contact dentaire modifiant le trajet de la mandibule.

Interférence non travaillante :

contact du CNT

la désocclusion des dents du CT

la mobilisation d’une dent du CNT

Interférence travaillante :

contact occlusal du CT empêchant les mouvements de glissement à frottement doux du côté travaillant.

Les déterminants de l’occlusion 

L’articulation temporo-mandibulaire 

L’ATM comprend :

&.un compartiment inférieur /articulation condylo-méniscale des mouvement de rotation.

&.un compartiment supérieur /articulation temporo-méniscale des mouvements de translation.

L’ATM est le mode d’union structural liant la mandibule au crâne :

* d’un point de vue dynamique__________ point d’appui.

* d’un point de vue cinétique__________ guidage et limitation des mouvements proposés par le système neuromusculaire

Le système neuromusculaire

Les muscles masticateurs sont :

* Temporal : orientation de la mandibule

mouvement d’élévation.

* Masséter : élévation mandibulaire,

actif lors de la propulsion pure + mouvements latéraux extrêmes.

* Ptérygoïdien externe : la propulsion du condyle.

*Ptérygoïdien interne : l’élévation de la mandibule +mouvements latéraux lors de la mastication.

* Le digastrique : l’abaissement de la mandibule

ventre antérieur.

Le système neuromusculaire anime la mandibule, amené à des conditions d’équilibre physiologique on peut espérer qu’il procure le rapport de référence cherché.

La relation est une relation fonctionnelle, parfois appelée myocentrée ou occlusion myodéterminée. On pouvait également dire physio-déterminée car c’est l’activité neuromusculaire qui est sollicitée et non le muscle en tant que tissu.

Les dents 

Tous les élément de la face occlusale des dents

interviennent à des tiers divers dans l’occlusion :

* Face occlusale du groupe incisivo-canin :

il y a l’intervention :

Du bord libre et de la face palatine des incisives maxillaires ;

Du bord libre des incisives mandibulaires ;

De la face linguale et des crêtes mésiale et distale des canine maxillaires.

De la face vestibulaire et des crêtes mésiale et distale des canines mandibulaires.

* Face occlusale des dents cuspidées :

Versants internes des cuspides vestibulaires et les des cuspides linguales

Les cuspides antagonistes s’articulent avec les crêtes marginales ou avec les faces.

Les cuspides se répartissent en 2 groupes :

* Cuspides de soutien : ce sont :

les cuspides vestibulaires des PM et M inférieures

la pointe cuspidienne de la canine, le bord libre des incisives inf

les cuspides palatines des PM sup.

*Cuspides de guidage :

cuspides linguales des PM et M inf

cuspides vestibulaires des PM et M sup.

Les mouvements mandibulaires 
Dans le plan sagittal

Si l’on fixe un crayon aux

incisives lors des

mouvements d’ouverture,

de fermeture, de

propulsion et de

rétraction, on obtient une

enveloppe des

mouvements limites

représentée par: « l’enveloppe des mouvements limites »

lors du mouvement d’ouverture

*la mandibule est maintenue en rétraction :

les incisives inférieures :

mouvement de rotation de

CR à B sur une distance allant de 2 à 3cm.

Si on augmente le mouvement d’ouverture au-delà du point B, le mouvement devient un mouvement de translation, le point inter incisif se déplace vers le point E.

*En élevant la mandibule en propulsion :

le point inter incisif passe

de E à F

le condyle mandibulaire entre en

contact avec le condyle temporal.

Lorsque les dents postérieures entrent en contact, la fermeture en propulsion s’arrête en F.

Le passage en F à la position CO est déterminé par le rapport occlusal des 2 arcades .

Occlusion centrée :

contact entre la cuspide linguale de la 1ère PM sup avec la crête marginale mésiale de la 2ème PM inf,

la cuspide linguale de la 2ème PM sup entre simultanément en contact avec la crête marginal distale de la 2ème PM + la crête marginale mésiale de la 1ère M<.

Les cuspides mésio-linguales des molaires sup entrent en contact avec la fosse centrale des molaires inf

les cuspides disto-linguales des molaires sup entrent en contact avec les crêtes marginales des molaires inf

Dans le plan horizontal 

*Un mouvement latéral à partir de la relation centrée:

le dentalé décrit le trajet allant de CR à D.

du point D, la mandibule peut se déplacer en avant vers le point F situé sur la ligne sagittale médiane.

Un tracé similaire peut être obtenu du côté opposé du point CR au point E.

*Lorsque la mandibule se déplace du CT:

les cuspides vestibulaires des dents < s’opposent aux cuspides vestibulaires des dents> et à leurs versants.

En même temps, du CNT les cuspides et versants vestibulaires des dents <entrent en relation avec les cuspides et les versants linguaux des dents >

Dans le plan frontal

§ pente condylienne : la partie postérieure de la mandibule se dégage plus rapidement de l’influence des dents maxillaires,

* la concavité des faces linguales des cuspides prothétiques maxillaires au fur et à mesure que la pente condylienne

§ propulsion pure, le degré des surplombs horizontal et vertical de même que l’inclinaison des dents antérieures sont en rapport avec la hauteur cuspidienne des dents postérieures.

* Plus l’ovejet plus les cuspides postérieures doivent être raccourcies pour éviter tout contact postérieur.

* Ovebite : moins il est accentué plus les cuspides doivent être raccourcies pour éviter tout contact postérieur.

Concepts occlusaux 

Critères de l’occlusion optimale

Celle qui nécessite le moindre effort d’adaptation.

Appuis établis sur toutes les dents lorsque les condyles sont dans leur position la plus haute et la plus postérieure ;

Désocclusion des dents postérieures en propulsion ;

Lors des excursions des dents postérieures en propulsion, le guidage occlusal doit se situer du CT et désocclusion du CNT;

Glissement doux et sans contraintes de l’occlusion en RC à l’occlusion centrée.

Concepts occlusaux prothétiques 

Concept de l’occlusion mutuellement protégée:

≈ l’occlusion balancée bilatérale en prothèse totale.

En relation centrée :

toutes les dents sont en contact postérieures /antérieures

les contacts : cuspide-crête marginale.

En propulsion :

Contact du groupe incisivo-canin et simultanément un contact molaire en dents cuspidées.

On peut avoir au minimum un contact molaire qui se fait par la cuspide mésio-palatine de la dernière molaire > qui va glisser et toucher les crêtes marginales de la dernière molaire<.

En latéralité :

du CT __Contact entre le

versant interne des

cuspides

vestibulaires

sup et le versant

externe de la

cuspide

vestibulaire inf

du CNT___contact entre le versant interne de la cuspide palatine sup et le versant interne de la cuspide

vestibulaire inf.

En conclusion :

ce concept d’occlusion mutuellement protégée est indiqué en prothèse partielle de grande étendue c à d la classe I et la classe II.

Concept du contact canin :

= concept gnathologiste de:

« Mac Collum, Stuart et Stallard ».

En relation centrée :

coïncidence de RC avec la PIM

antérieurement les contacts sont légers,

postérieurement on note des contacts assez fermes.

En propulsion :

les 6 dents antéro- inférieures glissent sur les concavités palatines des dents antéro-supérieures,

au niveau des dents cuspidées:

pas de contact  ___séparation

En latéralité :

du CT :le seul contact existant se fait entre les canines par les face Vest. de la canine inférieure qui

glisse sur la face Palat.

de la canine supérieure

du CNT:Aucun contact

En conclusion :

ce concept est choisi lorsque le support parodontal canin est résistant.

Concept du contact groupe :

c’est l’école des fonctionnalistes

« Pankey, Mann et Schuyler ».

En relation centrée :

la PIM est antérieure à la RC, mais tolère des déplacements sans augmentation de la DVO. Toutes les dents sont en contact, c’est le type d’occlusion cuspide-crête marginale.

En propulsion :

les 6 dents antéro-inférieures glissent sur la concavité palatine des dents antéro-supérieures.

des dents cuspidées :

pas de contact séparation.

En latéralité :

du CT :le contact se fait entre

le versant interne des

cuspides vestibulaires

supérieures et le versant

externe des cuspides

vestibulaires inférieures

du CNT :pas de contact

En conclusion :

Cette fonction est indiquée :

recouvrement incisif faible ;

le contexte parodontal exige une bonne répartition des forces occlusales ; avec un support canin affaibli.

Programmation de l’articulateur semi-adaptable 

  l’enregistrement de l’arc facial 

Localisation de l’axe charnière à l’aide d’un arc facial ou d’un localisateur d’axe charnière.

Mettre de la cire sur le plan de morsure (ou fourchette occlusale), et l’appliquer sur les dents maxillaires

Enlever la fourchette d’occlusion et refroidir la cire. On doit voir l’empreinte des cuspides

Remettre la fourchette occlusale en bouche et on demande au patient de serrer doucement mais fermement en propulsion légère.

Mettre en place l’arc

facial sur la fourchette d’occlusion et centrer sur la tête l’arc facial avec ou sans embouts

articulateur. Le bloquer dans cette position.

transfert de l’arc facial 

Transfert de l’arc sans embouts auriculaires :

Régler la pente condylienne de l’articulateur à 0° et l’angle de BENNET à 0°et bloquer les boules condyliennes contre les butées en centre

centrer les tiges condylienne de l’articulateur sur

l’axe de l’articulateur,

la moyenne de

centrage est de 6,5.

l’arc facial est monté jusqu’à ce que les bords

incisifs des dents maxillaires soient au même niveau que les repères.

Transfert avec embouts auriculaires :Régler la pente à 70° et l’angle BENNET à 0°.

serrer les vis de blocage des boîtiers

condyliens

¶ vérifier que la tige incisive affleure la surface supérieure de l’articulateur, faire des rétentions

avec un couteau .

fixer la plaque de montage à la plaque supérieure.

Poser le modèle maxillaire dans les indentations de la

cire sur la fourchette occlusale et fixer le modèle avec du

plâtre à empreinte

Enregistrement de la relation centrée 

Préparer 3 plaques de cire rose de la forme du maxillaire.

Placer la cire ramollie sur les dents et guider la

mandibule sur la cire sans contact des dents puis la refroidir.

Refaire le même

enregistrement en propulsion.

Positionner le modèle mandibulaire par rapport au modèle maxillaire à l’aide de la clef occlusale.

¶ Baisser la tige de 2 à 3mm pour tenir compte de l’épaisseur de la clef puis régler la pente à 25°.

¶ Fixer avec du plâtre à empreinte et enlever la clef .

¶ Relever la tige incisive puis mettre les modèle en RC et régler de la pente et l’angle de BENNET.

montage du modèle mandibulaire 

Desserrer les verrous des butées condyliennes et

tourner à 1mm dans le sens inverse des aiguille d’une montre puis resserrer.

¶ Glisser une cale de métal ou de plastique entre la butée

et la boule condylienne.

Resserrer le verrou condylien en gardant la boule en contact avec le cale.

¶ Positionner le modèle mandibulaire sur le modèle maxillaire en OC.

¶ Fixer le modèle à la branche inférieure de l’articulateur avec du plâtre à empreinte.

Après la prise du plâtre, remettre la butée à 0.

L’écart entre la RC et OC est de 1mm.

Enregistrements fonctionnels

Enregistrer en propulsion à l’aide de cire ramollie en effectuant le mouvement plusieurs fois

et sans contact

dentaire.

Réglage de la pente condylienne et de l’angle de BENNET :

Desserrer la vis du guide condylien

et les vis de blocage.

Relever la branche supérieure de l’articulateur et mettre la cire

d’enregistrement en propulsion sur

modèle mandibulaire.

Déplacer la branche supérieure jusqu’à ce que le modèle maxillaire aille dans l’enregistrement en propulsion.

La distance entre la boule et la butée doit être prés équivalente des deux cotés.

La tige incisive bien centrée, les pentes doivent être semblables.

L=H/8 +12

L : pente condylienne latérale ou angle de BENNET

H: pente condylienne.

Desserrer la vis de réglage et tourner jusqu’à atteindre le réglage calculé.

L’analyse occlusale

Examen des contacts occlusaux

* Examen de la PIM et déterminer les contacts.

* Examen du chemin de fermeture qui peut être dévié

* Examen des faces occlusales : connaître l’anatomie de l’occlusion en PIM :

þ normoclusion CL I

þ distoclusion CL II

þ mésioclusion CL III

Examen des courbes occlusales :

þ de SPEE dans le plan sagittal,

þ de WILSON dans le plan frontal.

* Examen des contacts en rétrusion :

à partir de la PIM, la mandibule peut effectuer un mouvement de

rétrusion et la relation

établie est la RELATION CENTREE.

La relation centrée :

le plus souvent elle est en arrière de la PIM et le mouvement de fermeture est interrompu par un contact sur une ou plusieurs dents. A partir de ce contact, la mandibule glisse pour rejoindre la PIM et c’est ce qu’on appelle le

« SLIDE IN CENTRIC »,

*Ce glissement doit se faire sans heurts.

*Examen des contacts en protrusion :

Mouvement fonctionnel de la mandibule lorsque les incisives inférieures glissent sur les faces palatines des incisives supérieures depuis la PIM jusqu’en bout à bout ce trajet est déterminé par le guide incisif.

En occlusion normale, le guide incisif présente :

þ une désocclusion immédiate et totale des dents postérieures.

þ pouvoir conduire la protrusion en trajet rectiligne.

* Examen des contacts en latéralités :

les surfaces sur lesquelles glissent les cuspides support inférieures sont les surfaces de guidage

þ faces palatines de la canine,

þ versant interne des cuspides vestibulaires supérieures,

þ versant interne des cuspides linguales inférieures.

En occlusion normale lorsque la mandibule se déplace latéralement il y a un coté travaillant et un coté non travaillant qu’il faudra bien examiner :

J. du coté travaillant : on aura soit

*une fonction canine :

la canine inférieure conduit le mouvement depuis la PIM et provoque la désocclusion immédiate et totale toutes les autres dents.

*une fonction groupe :

plusieurs dents y compris les canines guident la fonction latérale et assurent en outre la désocclusion du coté non travaillant.

J. du coté non travaillant : aucun contact.

Etude du plan d’occlusion

Compléte l’examen clinique de l’occlusion.

*Ce plan est souvent ± perturbé:

þ une élongation des dents qui ont perdu leur antagonistes:

Simples meulages troubles pas trop accusés

Réalisation de couronnes cas plus sévères.

þ des version dues à la perte des dents voisines,

une orthopédie mineure en rétablissant l’axe des dents.

þ la prothèse sera réalisée selon un schéma occlusal donné, conforme au cas traité.

Thérapeutique occlusale

Quand faut-il restaurer le plan d’occlusion ?

 Lorsque le plan d’occlusion n’existe plus : édentations terminales ;

 Lorsque le plan d’occlusion est perturbé :

dysharmonies inter arcades ;

 Lorsque le plan d’occlusion engendre une occlusion de convenance pathogène (spasmes, bruxisme, SADAM, …)

Pourquoi faut-il restaurer le plan d’occlusion ?

 Rétablir une fonction masticatrice normale, une DVO convenable, un courbe de Spee et de Wilson correctes ;

Supprimer les contraintes occlusales ;

Rétablir un schéma occlusal ou s’inscrire dans un nouveau schéma.

Quel schéma occlusal choisit-on ?

Quelle relation inter maxillaire peut-on adopter ?

Dépend de certains paramètres (patient):

 Une DV d’occlusion indésirable ;

 Un plan d’occlusion ne nécessitant aucune modification ;

 Une absence complète de pathologie au

articulaire, musculaire et parodontal.

 Il est tout à fait possible d’appareiller en occlusion centré habituelle.

Par contre, dans tous les cas où il existe une pathologie, dans tous les cas où il convient de restaurer la DV et le plan d’occlusion, dans tous les cas où l’occlusion habituelle n’est ni stable ni reproductible au cours des différentes phases du traitement,

le retour à la relation centrée devient

indispensable.

Comment choisir un schéma occlusal ?

Dans le cas où il n’existe pas de pathologie, nous gardons le schéma occlusal existant du patient et nous inscrivons la prothèse dans l’occlusion habituelle.

Dans le cas où il existe une pathologie,

le choix va être un peu plus délicat et nous allons tenir compte de certains facteurs :

Le type bio morphologique du sujet :

–détermine le surplomb sagittal 

–détermine le recouvrement vertical

–la courbe de Spee et la courbe de Wilson ;

Il faut donc agir au niveau antérieur par un traitement orthopédique soit par contention soit par des bridges.

Le facteur dento-ostéo-muqueux :

Ce facteur va déterminer le degré de résistance de la dent et du parodonte, il serait illusoire et même criminel de confier la désocclusion à une canine qui aurait une couronne clinique ou une racine défavorable, mobile et atteinte de parodontolyse.

L’absence ou la présence de canine

La classe d’édentation

La nature de la prothèse qui se trouve à l’arcade antagoniste

Quel concept occlusal choisit-on ?

1- Si on a une prothèse totale à l’arcade antagoniste : on choisi un schéma occlusal totalement balancé

2- Edentation postérieure : on choisi la protection canine ou antérieure

3- Edentation intercalée :

En l’absence de pathologie : l’occlusion habituelle est le meilleurs type d’occlusion

En présence de pathologie :

si le facteur dento-ostéo-muqueux est favorable : il faut rechercher une protection canine.

si le facteur dento-ostéo-muqueux défavorable :

il faut rechercher une fonction groupe

4-Edentation distale et facteur dento-ostéo-muqueux

défavorable : il faut rechercher une fonction groupe.

Conséquences d’un mauvais choix d’occlusion

Avant d’entreprendre tout acte de restauration prothétique:

il faut s’assurer que les rapports occlusaux du patient sont corrects et méritent d’être conservés.

dans les restaurations défectueuses, les parodontopathies ou la perte des dents prédisposent et aboutissent souvent à des rapports occlusaux perturbés.

Dans certains cas, les éléments fonctionnels de l’occlusion d’un patient ne comportent aucune interférence occlusale, alors que d’autres dents ne participent nullement à la fonction :

•

Elles ont migré, se sont versées ou se sont égressées du fait de la perte des dents antagonistes, dans ce cas l’occlusion doit être corrigée avant que ne s’établissent de nouveaux rapports entre les futures prothèses et les dents résiduelles.

Un mauvais choix de l’occlusion va entraîner des troubles fonctionnels et parodontaux, par exemple :

Egression, version dentaire et rotation dentaire ;

Abrasion des surfaces occlusales ;

Propulsion de la mandibule.

Conclusion

•Le souci de l’équilibre occluso-articulaire conditionne le plan de traitement quelle que soit la restauration prothétique projetée et que l’étude attentive et systématique de l’occlusion est une part décisive de l’examen clinique et de l’analyse des modèles d’étude. L’équilibre restauré par la prothèse adjointe partielle doit être fonctionnel, harmonieux et durable.

Bibliographie

•

1-Occlusion thérapeutique à l’aide de la prothèse adjointe partielle : J – N NALLY

Encyclopédie Médico-Chirurgicale Tome11 23310 A05

2-Manuel d’occlusion pratique : M.M.ASH-S.P.RAMFJORD

Edition MASSON 1984

3-Restaurations prothétiques amovibles de l’édentation

partielle : J.LEJOYEUX 2ème édition.

4-Mémoire de prothèse :

Choix de l’occlusion en prothèse partielle adjointe

Présenté par Mr. HOUARI Noreddine ; promotion 1985